Inschrijfformulier

3 mei 2012: Bouwen aan een kennisintensieve organisatie

Je kan online inschrijven maar je kan dit formulier ook printen en naar ons opsturen

Gegevens Deelnemers

Achternaam

Voorletters en roepnaam

Evt. titel(s)

Functie

Geboorte datum

Hoogst genoten opleiding

Privé adres

Adres

Postcode & Plaats

Telefoon

GSM nummer

Fax

Prive e-mail

Gegevens Organisatie/Instelling

Naam van de organisatie / instelling

Branche

Afdeling

Bezoek adres

Correspondentie adres

Postcode/Plaats

Telefoon

Fax

E-mail

Factuurgegevens

Naam van de organisatie/instelling

Afdelingscode

t.a.v.

Correspondentie adres

Postcode/Plaats

Uw betalingskenmerk/uw ref.nr.

Bij een te kleine groep deelnemers behoudt de FCE het recht voor om –in overleg met de deelnemers- de opzet dan wel de datum te wijzigen.

Annuleringsvoorwaarden: Je kunt de aanvraag voor een workshop tot 2 dagen van te voren kosteloos annuleren, daarna zal het volledige bedrag in rekening worden gebracht bij de deelnemer.

Datum

Ingevuld door: